Ból odcinka lędźwiowego - jak wygląda terapia?

1. CHARAKTERYSTYKA
Ból dolnego odcinka kręgosłupa (LBP - ang. low back pain) definiuje się jako ból pochodzenia mięśniowo-szkieletowego, rozciągający się od najniższego żebra do fałdu pośladkowego, który czasami może promieniować jako ból somatyczny promieniujący do uda (powyżej kolana)[1].

Ból dolnego odcinka pleców jest schorzeniem, które u około 80% pacjentów w przeciągu 2 tygodni zaleczy się, bądź pacjent odczuje znaczącą poprawę samoistnie bez żadnej interwencji lekarza bądź fizjoterapeuty. Niestety nawracający ból dolnego odcinka kręgosłupa występuje u około 80% chorych!

Ból możemy podzielić na trzy charakterystyczne fazy i w zależności od czasu trwania dolegliwości bólowej, będą zalecane różnorodne formy terapii.

• Ostry ból pleców: do 6 tygodni
  
• Podostry ból pleców: od 6 do 12 tygodni
• Przewlekły ból pleców: powyżej 12 tygodni

2. KOGO NAJCZĘŚCIEJ DOTYKA TEN PROBLEM?

Najczęstszym pacjentem u którego będziemy podejrzewać Low Back Pain będzie pacjent powyżej 18 roku życia, u którego ból występuje wraz z lub bez promieniowania do poziomu kolan, nie niżej.

Kryteriami wykluczającymi diagnozowanie dolegliwości dolnego bólu odcina kręgosłupa będzie pacjent poniżej 18 roku życia oraz ból pleców spowodowany: guzem, infekcją, chorobami metabolicznymi, zapaleniem stawów (RZS, ZZSK). Ze wszelkimi złamaniami w obrębie kręgosłupa oraz z deformacjami typu, skolioza, kręgozmyk. Ból promieniujący poniżej kolan (będzie świadczył o bólu korzeniowym). Choroby nie kręgosłupowe np. kamica nerkowa, tętniak aorty, guz wątroby, trzustki, pęcherzyka żółciowego. Pacjenci po operacjach kręgosłupa lędźwiowego, oraz obecność deficytów neurologicznych np. osłabienie siły mięśniowej kończyny dolne (np. opadająca stopa). Kolejnymi kryteriami wykluczającymi będzie ból wielomiejscowy oraz ciąża.

3. PRZYCZYNY POWSTANIA BÓLU KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWEGO

Podstawą jednostką funkcjonalną kręgosłupa jest segment ruchowy składający się z dwóch sąsiadujących trzonów kręgów, dysku i 2 stawach międzykręgowych.

W obrębie tego segmentu musi zachodzić odpowiedni ruch oraz stabilizacja. Przez nasze funkcjonowanie na codzień może dojść do zaburzenia funkcjonalnego tego segmentu przez co zaczynają pojawiać się różne zmiany strukturalne. Podczas rehabilitacji naszym celem będzie edukacja ruchowa pacjenta. Bardzo często spotykam się z pacjentami, którzy są przestraszeni diagnozą wypukliny bądź przepukliny w którymś z segmentów kręgosłupa. Taka sytuacja w konsekwencji prowadzi do usztywnienia i zaniechania jakiegokolwiek ruchu oraz zwiększenia dolegliwości bólowych. Naszym celem będzie odpowiednia edukacja ruchowa, która pozwoli na nowo zacząć ruszać naszym kręgosłupem i znowu cieszyć się z codziennych aktywności bądź powrotu do pracy.

Zmiany degeneracyjne które zachodzą w krążku międzykręgowym:    

1.Dehydratacja

2.Uwypuklenie

3.Pęknięcie pierścieni włóknistych

4.Przepuklina

5.Sekwestracja

6.Niestabilność

7.Zwłóknienie

8.Zwapnienie

9.Zrost międzykręgowy

1-2 Faza Dysfunkcji = Ból pierścienia 1/3 zewnętrzna dysku jest unerwiona co może powodować dolegliwości.

3-6 Faza niestabilności = Ból mogą powodować krążek międzykręgowy, korzeń nerwowy, stawy między kręgowe, więzadła, naczynia w obrębie kręgosłupa oraz opony.

7-9 Faza Zesztywnienia = Ból "wszystkiego" bardzo ciężko wskazać jedną strukturę która mogła by powodować w tej fazie ból oraz występuje okres niestabilności

4. JAKIE SĄ ZALECENIA TERAPEUTYCZNE?

Zalecenia/Rekomendacje z North American Spine Society 2020

Zgodnie z zaleceniami pacjent powinien w pierwszej kolejności udać się do fizjoterapeuty, który postępuje zgodnie z zaleceniami opartymi na dowodach naukowych evidence-based Medicine. Niestety problemem w dzisiejszych czasach jest dostanie się w krótkim czasie do specjalisty ortopedii. Spotkanie często nie następuje w ciągu miesiąca. Pacjent nie ma przez cały ten czas diagnozy oraz ustalonej procedury leczenia, zazwyczaj przebywa na zwolnieniu i próbuje zmniejszać odczucia bólowe poprzez leki przeciwbólowe. Nie musi tak być, udając się od razu w fazie ostrej bólu dolnego odcinka kręgosłupa do fizjoterapeuty po wykluczeniu czerwonych flag/objawów przez terapeutę, które wymagały by natychmiastowej interwencji ortopedy pacjent otrzymuje szybszą pomoc, przez zmodulowanie odczuwania bólu oraz edukację, która skutkuje szybszym powrotem do zdrowia oraz spożywaniem mniejszej ilości leków w trakcie trwania epizodu bólowego.

Schematem postępowania dla pacjenta jest:

• Edukacja - Posiadanie wyczerpującej wiedzy na temat swojej aktualnej choroby, którą przekaże fizjoterapeuta.
• Ćwiczenia - dobrane do indywidualnych możliwości pacjenta, nie ma jednego magicznego ćwiczenia. Trzeba razem z terapeutą przeanalizować swoje funkcjonowanie na codzień i zastanowić się jakie zmiany należy poczynić aby zmienić aktualny stan rzeczy.
• Terapie manualne - tylko w połączeniu z ćwiczeniami. Pozwalają modulować dolegliwości bólowe.
• Psychoterapia - tylko w połączeniu z ćwiczeniami.

Tym właśnie zajmuje się fizjoterapia. Aby przekazać pacjentowi wszelkie potrzebne informacje, skąd mógł się wziąć ból, co muszę robić aby ból nie nawracał oraz jak długo pacjent może odczuwać dolegliwości z tym związane a jak długo zajmie wyleczenie. Terapeuta może modulować dolegliwości bólowe poprzez terapię manualną. Oczywiście nie można obiecywać niczego, każdy pacjent jest inny. Możemy na pewno monitorować proces leczenia oraz nim zawiadywać. Jeżeli proces leczenia zachowawczego nie przynosi pożądanych efektów, wysyłamy na dokładniejszą diagnostykę do lekarza który kieruje na dodatkowe badania obrazowe np. Rezonans magnetyczny kręgosłupa.

5. LECZENIE OPERACYJNE

Trzeba zdawać sobie sprawę z faktu, iż każda ingerencja w krążek międzykręgowy przyśpiesza proces degeneracyjny dysku. Większość metod wewnątrzdyskowych inwazyjnych ma na celu celowe uszkodzenie zakończeń nerwowych, bądź zmniejszenie jądra miażdżystego, które może drażnić korzenie nerwowe, lecz prowadzi to do przyśpieszenia zmian degeneracyjnych krążka międzykręgowego. Taka sytuacja może skutkować krótkookresowym zmniejszeniem dolegliwości bólowych pacjenta po operacji, lecz w dłuższej perspektywie czasu, przyśpieszenie zmian degeneracyjnych struktury a co za tym idzie pojawieniem się nowych potencjalnych dolegliwości bólowych oraz ograniczeniem funkcjonalnym poszczególnych segmentów oraz funkcjonowania na codzień.

Jeżeli nie ma bezwzględnych wskazań do operacji kręgosłupa czytaj: oczywistych czerwonych flag (jak zaburzenia czucia w obrębie krocza, niedowład kończyn dolnych, osłabienie siły mięśniowej kończyn dolnych), rekomenduje się leczenie zachowawcze (fizjoterapię) poprzez indywidualnie dobrane ćwiczenia oraz terapie manualną.

Rekomendacje usztywnienia inwazyjnego kręgosłupa są wtedy, gdy występuje nawrotowa przepuklina dyskowa, niestabilność dyskowertebralna, niepowodzenie intensywnego leczenia zachowawczego od 6 do 12 miesięcy lub wyraźne zwyrodnienia oceniane przez ortopedę w badaniu rezonansu magnetycznego.

Rekomendacje farmakologiczne

• NLPZ niesterydowe leki przeciw zapalne ( jak najniższa dawka i jak najkrócej stosowane)

___________________________________________________________________________________________[1]North American Spine Society 2020.
Hope Fizjo
Patryk